Hipotensão / Choque

Hipotensão / Choque PAS < 90 + hipoperfusão

Tipo de Choque Mecanismo define o tratamento

Como decidir: Distributivo · Hipovolêmico · Cardiogênico · Obstrutivo

• Foco infeccioso + lactato >2 + vasopressor + extremidades quentes (fase inicial) → Distributivo (séptico) (Vasodilatado, não hipovolêmico)

• Taquicardia + palidez + extremidades frias + fonte de perda → Hipovolêmico (Veias colabadas; responde a volume)

• Congestão + extremidades frias + FE muito baixa → Cardiogênico (Bomba falha — fluido piora)

• VD dilatado/turgência + campos limpos → Obstrutivo (TEP/tamponamento/pneumotórax) (Obstrução ao fluxo, não falha de volume/bomba)

• Eco beira-leito + USG: VE ruim→cardiogênico; VD dilatado→TEP/obstrutivo; VCI colabada→hipovolêmico; derrame→tamponamento

• Lactato: Marcador de hipoperfusão — elevado mesmo com PA 'normal' indica choque

• Resposta a fluido: Responde→hipovolêmico/distributivo; não responde/piora→cardiogênico/obstrutivo

Distributivo Vasodilatação

Choque Séptico

Passo-chave: Bundle 1h: HC + ATB + fluido + vasopressor

Fisiopatologia: Resposta inflamatória à infecção → vasodilatação e disfunção microcirculatória.

Diagnóstico: Foco infeccioso + lactato > 2 + necessidade de vasopressor.

Tratamento: Bundle: hemocultura, ATB precoce, fluido 30 mL/kg, noradrenalina para PAM ≥ 65.

Alerta: ATB nos primeiros 60 min.

Pegadinhas:

• Cada hora de atraso no ATB aumenta a mortalidade.
• Noradrenalina é o vasopressor de escolha.
• Lactato elevado mesmo com PA normal indica hipoperfusão.

Anafilaxia

Passo-chave: Adrenalina 0,3 mg IM imediata

Fisiopatologia: Liberação maciça de mediadores → vasodilatação + broncoespasmo + edema.

Diagnóstico: Clínico: exposição + urticária/angioedema + hipotensão/broncoespasmo.

Tratamento: Adrenalina IM (vasto lateral), repetir se preciso; fluidos; adjuvantes depois.

Alerta: Corticóide e anti-H NÃO substituem a adrenalina.

Pegadinhas:

• Adrenalina é a única medida que salva — não atrasar.
• Pode haver recaída bifásica horas depois.
• Beta-bloqueado responde mal — considerar glucagon.

Choque Neurogênico

Passo-chave: Vasopressor + volume cauteloso

Fisiopatologia: Lesão medular alta → perda do tônus simpático → vasodilatação + bradicardia.

Diagnóstico: Trauma raquimedular; hipotensão com bradicardia paradoxal, pele quente.

Tratamento: Vasopressor (noradrenalina/fenilefrina) + volume com cautela.

Alerta: Bradicardia + hipotensão pós-trauma.

Pegadinhas:

• Bradicardia diferencia de outros choques (que dão taquicardia).
• Excluir hemorragia concomitante no trauma.
• Pele quente e seca é pista.

Hipovolêmico ↓ volume

Hemorrágico

Passo-chave: 2 acessos + hemoderivados 1:1:1

Fisiopatologia: Perda aguda de volume sanguíneo → ↓ pré-carga e transporte de O₂.

Diagnóstico: Taquicardia, palidez, fonte de sangramento (trauma, GI, AAA).

Tratamento: Controle do foco + transfusão maçiça balanceada (CH:PFC:Plaq 1:1:1).

Alerta: Hb inicial pode estar falsamente normal.

Pegadinhas:

• Hb normal no início não exclui hemorragia.
• Hipotensão é sinal tardio em jovens (compensam muito).
• Controlar a fonte é prioritário sobre infundir.

Não-hemorrágico

Passo-chave: Reposição volêmica guiada

Fisiopatologia: Perda de fluido (diarreia, vômito, queimadura, 3º espaço) reduz o volume.

Diagnóstico: História de perdas; mucosas secas, turgor reduzido.

Tratamento: Cristalóide guiado; queimadura: Parkland (4 mL/kg/%SCQ em 24h).

Alerta: Queimadura: fórmula de Parkland.

Pegadinhas:

• 3º espaço (pancreatite, sepse) sequestra muito volume.
• Reavaliar resposta a fluido (passive leg raise).
• Queimadura subestima as perdas iniciais.

Cardiogênico ↓ débito

Choque Cardiogênico (IAM)

Passo-chave: ICP urgente + suporte (IABP/Impella)

Fisiopatologia: IAM extenso → falÊncia de bomba → baixo débito + congestão.

Diagnóstico: IAM + hipotensão + congestão + extremidades frias; eco com FE muito baixa.

Tratamento: Revascularização urgente (ICP); inotrópico, suporte circulatório mecânico.

Alerta: ICP é o único tratamento que reduz mortalidade.

Pegadinhas:

• Mortalidade > 50% — revascularizar rápido.
• Evitar betabloq na fase aguda do choque.
• Excluir complicações mecânicas (CIV, regurgitação mitral).

Tamponamento Cardíaco

Passo-chave: Eco + pericardiocentese urgente

Fisiopatologia: Derrame pericárdico comprime o coração → ↓ enchimento diastólico.

Diagnóstico: TrÍade de Beck (hipotensão + TJ + bulhas abafadas), pulso paradoxal; eco com colapso de câmaras.

Tratamento: Pericardiocentese guiada por eco.

Alerta: Contraindicado puncionar se dissecção aórtica.

Pegadinhas:

• Pulso paradoxal > 10 mmHg é pista importante.
• Na dissecção, puncionar pode piorar — cirurgia.
• ECG com alternÂncia elétrica sugere derrame volumoso.

Obstrutivo Obstrução ao fluxo

TEP Maciço

Passo-chave: Eco → trombólise se instável

Fisiopatologia: Obstrução maciça da artéria pulmonar → falÊncia aguda de VD.

Diagnóstico: Hipotensão + dispneia súbita; eco com VD dilatado (sinal de McConnell).

Tratamento: Trombólise sistêmica; ECMO/trombectomia se contraindicação.

Alerta: Alteplase se choque sem contraindicação.

Pegadinhas:

• Eco beira-leito antes da TC no instável.
• Sobrecarga de VD orienta a trombólise.
• S1Q3T3 é clássico mas pouco sensível.

Pneumotórax Hipertensivo

Passo-chave: Diagnóstico CLÍNICO + agulha imediata

Fisiopatologia: Ar pleural sob pressão desvia o mediastino e ↓ retorno venoso → choque.

Diagnóstico: Clínico: MV abolido, timpanismo, desvio de traqueia, TJ.

Tratamento: Descompressão por agulha (2º EIC) imediata, depois dreno.

Alerta: NÃO aguardar RX.

Pegadinhas:

• Esperar imagem pode matar.
• Desvio de traqueia é tardio.
• Frequente no trauma e no ventilado.