Vertigem / Tontura

Vertigem Caracterizar + HINTS

Central vs Periférica HINTS + padrão temporal + Dix-Hallpike

Como decidir: Síndrome vestibular aguda contínua → HINTS. Posicional breve → VPPB. Episódica + audição → Ménière.

• Nistagmo que muda de direção/vertical + head impulse NORMAL + skew presente + sinais de tronco + risco vascular → Vertigem central (AVC/TIA) — HINTS 'central' (Head impulse anormal com nistagmo unidirecional e sem skew aponta periférica)

• Vertigem aguda contínua + head impulse ANORMAL (sacada de correção) + nistagmo horizontal unidirecional + sem skew → Neurite vestibular (periférica) (Sinais centrais (skew, nistagmo vertical/mutável) afastam neurite)

• Vertigem BREVE desencadeada por mudança de posição da cabeça + Dix-Hallpike positivo → VPPB (vertigem posicional paroxística benigna) (Vertigem contínua e espontânea não é VPPB)

• Crises episódicas de vertigem + hipoacusia e zumbido flutuantes + plenitude auricular → Doença de Ménière (Sem sintomas auditivos flutuantes, considerar outras periféricas)

• HINTS (na síndrome vestibular aguda): Head Impulse normal + nistagmo mutável + Skew presente = CENTRAL. Paradoxalmente, head impulse NORMAL é sinal de alarme aqui

• Dix-Hallpike: Reproduz a vertigem e o nistagmo com latência/fatigabilidade na VPPB (canal posterior)

• Rastreio de AVC: Fatores de risco vascular + sinais neurológicos focais → imagem (a RM precoce pode ser falso-negativa; o HINTS é mais sensível)

Vertigem Central (AVC)

Passo-chave: HINTS central + sinais de tronco

Fisiopatologia: Lesão de tronco/cerebelo (AVC isquêmico de circulação posterior) altera as vias vestibulares centrais.

Diagnóstico: HINTS 'central' (head impulse normal, nistagmo mutável/vertical, skew) + fatores de risco vascular ± sinais neurológicos. Imagem (RM com difusão).

Tratamento: Manejo de AVC (ver framework de AVC); avaliar janela de reperfusão.

Alerta: RM precoce pode ser normal — não exclui AVC de fossa posterior.

Pegadinhas:

• Head impulse NORMAL na vertigem aguda é sinal de alarme (central).
• RM com difusão pode ser falso-negativa nas primeiras horas.
• Cefaleia/ataxia de marcha desproporcional reforça central.

Neurite Vestibular

Passo-chave: Aguda contínua + head impulse anormal

Fisiopatologia: Inflamação (provavelmente viral) do nervo vestibular causa síndrome vestibular aguda periférica, sem sintomas auditivos.

Diagnóstico: Vertigem aguda contínua + head impulse anormal + nistagmo horizontal unidirecional + sem skew, audição preservada.

Tratamento: Sintomáticos (anti-histamínico/antiemético) por poucos dias + reabilitação vestibular precoce. Corticoide pode ser considerado.

Alerta: Diagnóstico de exclusão do central — o HINTS deve ser 'periférico'.

Pegadinhas:

• Sem perda auditiva (vs labirintite).
• Evitar sedação vestibular prolongada (atrasa a compensação).
• Confirmar HINTS periférico antes de rotular.

VPPB

Passo-chave: Posicional breve + Dix-Hallpike +

Fisiopatologia: Otólitos deslocados para os canais semicirculares geram vertigem posicional breve e recorrente.

Diagnóstico: Vertigem de segundos desencadeada por mudança de posição + nistagmo com latência e fatigabilidade ao Dix-Hallpike.

Tratamento: Manobra de reposicionamento (Epley para canal posterior). Medicação tem papel limitado.

Alerta: Tratamento é manobra de reposição, não medicação.

Pegadinhas:

• Dura segundos e é desencadeada por movimento.
• Epley resolve a maioria.
• Nistagmo com latência e fatigável (vs central, persistente).

Doença de Ménière

Passo-chave: Vertigem episódica + audição flutuante

Fisiopatologia: Hidropisia endolinfática causa crises recorrentes de vertigem com hipoacusia, zumbido e plenitude auricular.

Diagnóstico: Crises episódicas (minutos a horas) de vertigem + hipoacusia neurossensorial flutuante + zumbido + plenitude.

Tratamento: Restrição de sal + diurético; sintomáticos nas crises; casos refratários têm opções otológicas.

Alerta: Sintomas auditivos flutuantes diferenciam das demais periféricas.

Pegadinhas:

• Tríade: vertigem + hipoacusia + zumbido.
• Audição flutua e pode deteriorar com o tempo.
• Diferente da VPPB (não é posicional breve).