100%

Toque nos quadros para ver o passo-chave, a fisiopatologia, o diagnóstico, o tratamento e os pontos de atenção. No fluxograma, arraste para os lados para ver os outros ramos.

  • Estado de Mal EpilépticoCrise que não cessa (≥5 min)

Estado de Mal Epiléptico Crise que não cessa (≥5 min)

Tipo e refratariedade + causa Convulsivo/não convulsivo + resposta + precipitante

Como decidir: ≥5 min = tratar já (BZD). Não desperta após cessar = pensar não convulsivo (EEG). Refratário = UTI.

• Crise convulsiva contínua ≥5 minutos OU crises repetidas sem recuperação da consciência entre elas → Estado de mal convulsivo (tratar imediatamente) (Crise única autolimitada que cessa em <5 min com recuperação não é estado de mal)

• Rebaixamento prolongado da consciência sem causa clara após cessar a convulsão + EEG com atividade ictal → Estado de mal NÃO convulsivo (exige EEG) (Despertar progressivo no pós-ictal habitual afasta estado de mal não convulsivo)

• Crises persistem apesar de benzodiazepínico + segunda droga antiepiléptica em dose adequada → Estado de mal refratário (UTI + anestésico) (Cessação após a primeira/segunda droga afasta refratariedade)

• Suspensão de anticonvulsivante, álcool, distúrbio metabólico, infecção do SNC, AVC ou intoxicação → Precipitante a corrigir em paralelo (Sem precipitante identificado, manter investigação ampla)

• Definição cronometrada: Crise ≥5 min (ou crises sem recuperação) = estado de mal — iniciar tratamento sem esperar 'parar sozinho'

• Escada terapêutica: 1º benzodiazepínico (dose adequada) → 2º antiepiléptico EV (fenitoína/valproato/levetiracetam) → 3º anestésico em UTI (refratário)

• Causa + EEG: Glicemia/eletrólitos/tóxicos, neuroimagem e LCR conforme suspeita; EEG obrigatório se não desperta (não convulsivo)

Estado de Mal Convulsivo

Passo-chave: ≥5 min → benzodiazepínico já

Fisiopatologia: Atividade epiléptica autossustentada gera lesão neuronal excitotóxica e repercussão sistêmica (hipertermia, rabdomiólise, acidose) quanto mais se prolonga.

Diagnóstico: Crise convulsiva ≥5 min ou crises sem recuperação. Tratar enquanto investiga a causa (glicemia à beira-leito).

Tratamento: Benzodiazepínico em dose adequada (1º degrau) + antiepiléptico EV de manutenção; suporte de via aérea/hemodinâmica.

Alerta: Subdose de benzodiazepínico é erro comum — usar dose plena.

Pegadinhas:

  • Não subdosar o benzodiazepínico.
  • Checar glicemia imediatamente.
  • Quanto mais tempo, mais refratário e lesivo.

Não Convulsivo

Passo-chave: Não desperta + EEG ictal

Fisiopatologia: Atividade ictal contínua sem manifestação motora evidente mantém o paciente com consciência rebaixada.

Diagnóstico: Rebaixamento prolongado inexplicado + EEG com padrão ictal. Suspeitar no pós-ictal que não evolui.

Tratamento: Tratar como estado de mal (antiepilépticos) guiado por EEG; corrigir a causa.

Alerta: Pensar em todo paciente que 'não acorda' sem explicação após convulsão.

Pegadinhas:

  • Sem EEG, o diagnóstico passa despercebido.
  • Comum em UTI/pós-PCR e idosos.
  • Coma inexplicado pós-crise = EEG.

Refratário

Passo-chave: Falha de 2 drogas → UTI/anestésico

Fisiopatologia: Persistência da atividade epiléptica apesar de benzodiazepínico e segundo antiepiléptico, com pior prognóstico.

Diagnóstico: Crises (clínicas ou eletrográficas) que persistem após o 1º e 2º degraus terapêuticos.

Tratamento: Anestésico contínuo (ex.: midazolam/propofol) em UTI sob EEG; tratar a causa de base.

Alerta: Requer UTI, anestésico contínuo e monitorização com EEG.

Pegadinhas:

  • Buscar causa estrutural/autoimune/infecciosa subjacente.
  • Monitorização contínua por EEG é essencial.
  • Superrefratário se persiste sob anestésico.

Causa Precipitante

Passo-chave: Corrigir o gatilho em paralelo

Fisiopatologia: Diversos insultos (metabólico, tóxico, infeccioso, estrutural, abstinência) deflagram e mantêm o estado de mal.

Diagnóstico: Rastreio: glicemia, eletrólitos (Na, Ca, Mg), função renal/hepática, tóxicos, neuroimagem, LCR; níveis de antiepilépticos.

Tratamento: Tratar a causa (glicose + tiamina se hipoglicemia/etilismo; antibiótico/antiviral na infecção do SNC; etc.).

Alerta: Hipoglicemia e suspensão de anticonvulsivante são gatilhos reversíveis.

Pegadinhas:

  • Tiamina antes da glicose no etilista.
  • Encefalite/meningite no diferencial do EME de início novo.
  • Repor Na/Ca/Mg conforme o distúrbio.