Polineuropatia

Polineuropatia Padrão + tempo + ENMG

Qual o padrão eletrofisiológico? ENMG (axonal/desmielinizante) + distribuição + tempo

Como decidir: Axonal comprimento-dependente vs desmielinizante; simétrica vs mononeurite múltipla.

• Simétrica, distal, comprimento-dependente (bota e luva), crônica + ENMG axonal → Polineuropatia axonal (diabetes, álcool, urêmica, tóxica) (Início agudo com fraqueza ascendente e arreflexia aponta desmielinizante (GBS))

• Fraqueza > sensitivo + arreflexia + ENMG desmielinizante (LCR com dissociação albumino-citológica) → Desmielinizante (GBS agudo / CIDP crônico) (Predomínio sensitivo distal crônico aponta axonal metabólica)

• Déficit assimétrico de múltiplos nervos isolados (mononeurite múltipla) → Vasculite / diabetes (mononeurite múltipla) (Padrão simétrico difuso afasta mononeurite)

• Predomínio sensitivo + ataxia sensitiva ± Romberg, com fraqueza mínima → Ganglionopatia / deficiência de B12 / paraneoplásica (Fraqueza proeminente aponta acometimento motor/desmielinizante)

• Eletroneuromiografia (ENMG): Diferencia axonal (amplitude reduzida) de desmielinizante (velocidade reduzida/bloqueio); confirma o padrão comprimento-dependente

• Padrão temporal + distribuição: Agudo ascendente = GBS; crônico simétrico = metabólica/tóxica; assimétrico = mononeurite múltipla (vasculite)

• Rastreio metabólico + LCR: Glicemia/HbA1c, B12, TSH, função renal, proteína sérica; LCR com dissociação albumino-citológica no GBS/CIDP

Polineuropatia Axonal

Passo-chave: Comprimento-dependente (diabetes/álcool)

Fisiopatologia: Degeneração axonal comprimento-dependente: os nervos mais longos sofrem primeiro (pés antes das mãos), por causa metabólica (diabetes, uremia), tóxica (álcool, quimioterápicos) ou nutricional.

Diagnóstico: Distribuição em bota e luva, simétrica, crônica + ENMG axonal. Rastreio metabólico/tóxico.

Tratamento: Tratar a causa (controle glicêmico, abstinência, repor deficiências) + manejo da dor neuropática.

Alerta: Diabetes e álcool respondem por grande parte dos casos crônicos.

Pegadinhas:

• Pés antes das mãos (comprimento-dependente).
• Controle glicêmico retarda a progressão na diabética.
• Investigar B12 e função tireoidiana/renal.

Desmielinizante (GBS/CIDP)

Passo-chave: Arreflexia + dissociação no LCR

Fisiopatologia: Lesão imunomediada da mielina reduz a velocidade de condução; aguda (Guillain-Barré) ou crônica/recidivante (CIDP).

Diagnóstico: Fraqueza com arreflexia + ENMG desmielinizante + LCR com dissociação albumino-citológica. GBS frequentemente pós-infeccioso.

Tratamento: GBS/CIDP: imunoglobulina ou plasmaférese. Monitorar CVF no GBS (intubar antes de dessaturar). Corticoide ajuda na CIDP, não no GBS.

Alerta: GBS: monitorar capacidade vital (risco de falência respiratória).

Pegadinhas:

• CVF <15 mL/kg no GBS → intubação eletiva.
• Corticoide NÃO ajuda no GBS (ajuda na CIDP).
• Disautonomia no GBS pode causar arritmia.

Mononeurite Múltipla

Passo-chave: Múltiplos nervos isolados, assimétrica

Fisiopatologia: Isquemia de nervos individuais por vasculite dos vasa nervorum (PAN, ANCA, crioglobulinemia) ou diabetes, gerando déficits assimétricos e sequenciais.

Diagnóstico: Déficit de múltiplos nervos isolados, assimétrico. Investigar vasculite (ANCA, biópsia de nervo/músculo) e diabetes.

Tratamento: Tratar a causa (imunossupressão na vasculite; controle glicêmico no diabetes).

Alerta: Padrão assimétrico + sistêmico = pensar vasculite (urgência diagnóstica).

Pegadinhas:

• Assimetria é a marca (vs polineuropatia difusa).
• Vasculite exige tratamento rápido.
• Pé/punho caído sequenciais.

Neuropatia Sensitiva / Ataxia

Passo-chave: Predomínio sensitivo + ataxia

Fisiopatologia: Acometimento predominante das fibras sensitivas/gânglio dorsal (B12, paraneoplásica, Sjögren, tóxica) causa parestesias e ataxia sensitiva.

Diagnóstico: Déficit sensitivo + ataxia (Romberg+) com fraqueza mínima. Dosar B12, rastrear neoplasia/autoimune.

Tratamento: Repor deficiências (B12); tratar a doença de base (paraneoplásica/autoimune).

Alerta: Ataxia sensitiva subaguda no idoso/câncer: pensar paraneoplásica.

Pegadinhas:

• Deficiência de B12 também dá mielopatia (combinar achados).
• Ganglionopatia paraneoplásica precede o tumor.
• Ataxia sensitiva piora no escuro/olhos fechados.