100%

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  • HipoxemiaPaO₂ < 60 mmHg
      • Gradiente NormalHipoventilação puraPaCO₂ alto + pH baixo
      • Gradiente AumentadoDistúrbio de trocaShunt, V/Q, difusão

Hipoxemia PaO₂ < 60 mmHg

Gradiente Alvéolo-arterial (FiO₂×713 - PaCO₂/0,8) - PaO₂

Como decidir: Normal < 10-15: hipoventilação. Aumentado: distúrbio de troca.

• Gradiente A-a normal + PaCO₂ alto → Hipoventilação (central/neuromuscular/obesidade) (Gradiente normal exclui doença de troca)

• Gradiente A-a aumentado + NÃO corrige com O₂ 100% → Shunt (V/Q e difusão corrigem com O₂; shunt não)

• Gradiente aumentado + CORRIGE com O₂ suplementar → Distúrbio V/Q (É a causa mais comum; responde a O₂)

• Hipoxemia ao esforço + DLCO reduzida → Distúrbio de difusão (Predomina ao esforço, repouso pode ser normal)

• Gradiente A-a: Calcular sempre: separa hipoventilação (normal) de doença de troca (aumentado)

• Teste de O₂ a 100%: Não corrige → shunt verdadeiro; corrige → V/Q ou difusão

• Platipneia/ortodeoxia: Dispneia/dessaturação em pé que melhora deitado → síndrome hepatopulmonar (shunt)

Gradiente Normal Hipoventilação pura

Hipoventilação Central

Passo-chave: Gasometria + TC crânio se focal

Fisiopatologia: Depressão do drive respiratório (fármacos, lesão de tronco) reduz a ventilação → ↑ PaCO₂ com gradiente A-a normal.

Diagnóstico: Gasometria: PaCO₂ alto + gradiente normal. TC de crânio se sinal focal.

Tratamento: Suporte ventilatório; antagonista específico (naloxona, flumazenil).

Alerta: Opóides: naloxona. BZD: flumazenil.

Pegadinhas:

  • Gradiente A-a normal aponta para fora do pulmão.
  • Flumazenil pode precipitar convulsão em usuário crônico de BZD.
  • Hipoxêmia por hipoventilação pura corrige fácil com pouco O₂.

Fraqueza Neuromuscular

Passo-chave: CVF seriada (regra 20-30-40)

Fisiopatologia: Fraqueza dos músculos respiratórios (GBS, MG) → hipoventilação progressiva.

Diagnóstico: CVF e pressões respiratórias seriadas. Investigar a doença de base.

Tratamento: Suporte ventilatório precoce + tratamento da doença (IgEV, plasmaférese).

Alerta: CVF < 15 mL/kg = intubar eletivamente.

Pegadinhas:

  • Não aguardar dessaturação — ela é evento tardio e abrupto.
  • Gasometria normal não tranquiliza se a CVF está caindo.
  • Intubar antes da fadiga, não durante a parada.

Hipoventilação por Obesidade

Passo-chave: Gasometria + PSG

Fisiopatologia: Obesidade → restrição + drive reduzido → hipercapnia crônica com HCO₃ compensatório.

Diagnóstico: Gasometria com hipercapnia crônica; polissonografia (AOS associada).

Tratamento: VNI noturna (CPAP/BiPAP), perda de peso.

Alerta: O₂ sem VNI pode piorar a hipercapnia.

Pegadinhas:

  • Sonolência diurna é pista frequente.
  • Hipercapnia crônica tem HCO₃ alto — não confundir com aguda.
  • O₂ isolado piora a narcose.

Gradiente Aumentado Distúrbio de troca

Shunt Intrapulmonar

Passo-chave: P/F ratio + TC tórax

Fisiopatologia: Sangue passa por alvéolos não ventilados (SDRA, atelectasia, consolidação) sem oxigenar.

Diagnóstico: Hipoxemia que não corrige com O₂ a 100%. TC mostra consolidação extensa.

Tratamento: Tratar a causa. SDRA: ventilação protetora (VT 6 mL/kg, PEEP, prona se P/F < 150).

Alerta: Não responde a O₂ 100% — sinal de shunt verdadeiro.

Pegadinhas:

  • A não resposta a O₂ 100% é a marca do shunt.
  • Recrutamento alveolar (PEEP) é mais útil que aumentar a FiO₂.
  • Prona melhora oxigenação e mortalidade na SDRA grave.

Distúrbio V/Q

Passo-chave: AngioTC ou espirometria + eco

Fisiopatologia: Desequilíbrio entre ventilação e perfusão (DPOC, asma, TEP) prejudica a troca, mas responde a O₂.

Diagnóstico: Conforme suspeita: AngioTC (TEP), espirometria + eco (DPOC/ICC).

Tratamento: Tratar a doença de base; O₂ suplementar corrige bem.

Alerta: Causa mais comum de hipoxemia.

Pegadinhas:

  • Responde a O₂ (diferencia do shunt).
  • TEP é V/Q mas pode evoluir a shunt no infarto.
  • Causa mais comum — buscar a doença primeiro.

Distúrbio de Difusão

Passo-chave: DLCO nas provas de função pulmonar

Fisiopatologia: Espessamento da membrana ou perda de superfície (FPI, enfisema) reduz a difusão, sobretudo ao esforço.

Diagnóstico: DLCO reduzida nas PFP; hipoxemia predomina ao esforço.

Tratamento: Tratar a doença de base; O₂ suplementar, sobretudo ao esforço.

Alerta: DLCO < 40% + hipoxemia em repouso: avaliar transplante.

Pegadinhas:

  • Hipoxemia ao esforço com repouso normal sugere difusão.
  • DLCO isolada baixa pode anteceder alteração gasométrica.
  • Combina com V/Q nas doenças avançadas.