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  • HiponatremiaNa < 135 mEq/L
      • HipotônicaAvaliar volemiaVolemia + Na urinário
        • HipovolêmicaPerda de salNa urinário < 20 vs > 20
        • EuvolêmicaSIADH e mimetizadoresTSH + cortisol + OsmU
        • HipervolêmicaEdemaNa urinário < 20

Hiponatremia Na < 135 mEq/L

Osmolalidade Sérica Confirmar hipotônica

Como decidir: Hipotônica < 280 é a verdadeira. Hiperglicemia: pseudo.

• Osmolalidade sérica normal/alta + hiperglicemia → Pseudo/hipertônica (Não é hipotônica verdadeira — corrigir Na pela glicose)

• Hipotônica + hipovolêmica + Na urinário < 20 → Perda extra-renal (TGI, sudorese) (Na urinário > 20 = perda renal (diurético))

• Hipotônica + euvolêmica + OsmU > 100 + tireoide/adrenal normais → SIADH (Diagnóstico de exclusão — afastar hipotireoidismo e adrenal)

• Hipotônica + hipervolêmica (edema) + Na urinário < 20 → ICC/cirrose (Marcador de gravidade da doença de base)

• Pós-HSA/neurocirurgia + hipovolemia + perda renal de sódio → Síndrome perdedora de sal cerebral (Diferenciar de SIADH (que é euvolêmico) — tratamento oposto (fluido isotônico))

• Osmolalidade sérica: 1ª bifurcação: confirmar hipotônica (<280). Hiperglicemia/manitol dão pseudo-hiponatremia

• Volemia: 2ª bifurcação: hipo / eu / hipervolêmica define o mecanismo

• Velocidade de correção: Crônica: máximo 8-10 mEq/L/24h — correção rápida causa mielinólise pontina

• TSH + cortisol: Obrigatórios antes de fechar SIADH (hipotireoidismo e insuf. adrenal mimetizam)

Hipotônica Avaliar volemia

Hipovolêmica Perda de sal

Perda Extra-renal

Passo-chave: SF 0,9% + corrigir lento

Fisiopatologia: Perda de sal e água (TGI, sudorese) com retenĉão de água livre.

Diagnóstico: Na urinário < 20; vômitos/diarreia.

Tratamento: Repor com salina isotônica.

Alerta: MÁXIMO 8-10 mEq/L em 24h.

Pegadinhas:

  • Correção rápida da crônica → mielinólise pontina.
  • Na urinário baixo indica rim conservando sal.
  • Reavaliar Na com frequÊncia durante a correção.

Perda Renal

Passo-chave: Suspender diurético + SF

Fisiopatologia: Diurético (tiazídico) perde sal pelo rim.

Diagnóstico: Na urinário > 20; uso de diurético.

Tratamento: Suspender o diurético + repor.

Alerta: Tiazídico é a causa mais comum.

Pegadinhas:

  • Tiazídico > diurético de alça para hiponatremia.
  • Idoso é mais suscetível.
  • Revisar toda a prescriĉão.

Euvolêmica SIADH e mimetizadores

SIADH

Passo-chave: OsmU > 100 + euvolemia + tireoide/adrenal ok

Fisiopatologia: ADH inapropriado retÉm água livre.

Diagnóstico: Euvolêmico; OsmU alta; Na urinário > 20; função tireoidiana/adrenal normal.

Tratamento: Restrição hídrica; salina hipertônica se sintomático grave.

Alerta: Restrição hídrica é a base.

Pegadinhas:

  • Diagnóstico de exclusão — afastar tireoide e adrenal.
  • Causas: SNC, pulmão, fármacos.
  • NaCl 3% só se sintomas neurológicos graves.

Hipotireoidismo

Passo-chave: TSH + T4 livre

Fisiopatologia: Hipotireoidismo grave reduz a excreção de água livre.

Diagnóstico: TSH elevado; mixedema.

Tratamento: Levotiroxina.

Alerta: Dosar TSH antes de fechar SIADH.

Pegadinhas:

  • Sempre pedir TSH na euvolêmica.
  • Hiponatremia costuma ser leve.
  • Reversível com a reposição hormonal.

Insuficiência Adrenal

Passo-chave: Cortisol + estimulo com cosintropina

Fisiopatologia: DeficiÊncia de cortisol → ↑ ADH e perda renal de sal.

Diagnóstico: Cortisol baixo; hipotensão, hiperpigmentação.

Tratamento: Hidrocortisona.

Alerta: Crise: hidrocortisona 100 mg EV já.

Pegadinhas:

  • Não atrasar corticóide por causa do laboratório.
  • Hiponatremia + hipercalemia sugere primária.
  • Considerar em hiponatremia inexplicada.

Hipervolêmica Edema

ICC

Passo-chave: BNP + eco; tratar a ICC

Fisiopatologia: Baixo débito ativa ADH → retenção de água.

Diagnóstico: Na urinário < 20; edema; BNP alto.

Tratamento: Restrição hídrica + tratamento da ICC.

Alerta: Na < 125 em ICC = pior prognóstico.

Pegadinhas:

  • Hiponatremia é marcador de gravidade da ICC.
  • Na urinário baixo apesar do edema.
  • Evitar correção agressiva.

Cirrose

Passo-chave: Restrição hídrica + espironolactona

Fisiopatologia: Vasodilatação esplÂncnica ativa ADH → retenção de água.

Diagnóstico: Na urinário < 20; ascite e edema.

Tratamento: Restrição hídrica; evitar nefrotóxicos.

Alerta: Na < 125: contraindicação relativa a TIPS.

Pegadinhas:

  • Hiponatremia indica doença hepática avançada.
  • Avaliar transplante.
  • Correção lenta pelo risco neurológico.

Pseudo / Hipertônica

Passo-chave: Na corrigido pela glicemia

Fisiopatologia: Hiperglicemia (ou lipídeos/proteínas) altera o Na medido sem hipotonicidade real.

Diagnóstico: Osmolalidade normal/alta; corrigir Na pela glicose.

Tratamento: Tratar a hiperglicemia.

Alerta: Hiperglicemia desloca água e dilui o Na.

Pegadinhas:

  • Cada 100 mg/dL de glicose acima do normal reduz Na ~1,6.
  • Não tratar como hiponatremia verdadeira.
  • Medir osmolalidade direta resolve a dúvida.