Hipofosfatemia

Hipofosfatemia Mecanismo + gravidade

Qual o mecanismo? Redistribuição / renal / ingesta + gravidade

Como decidir: Redistribuição (realimentação/insulina) · renal (PTH/tubular/vit D) · ↓ingesta. Grave <1,0 = repor.

• P baixo + realimentação do desnutrido/etilista, alcalose respiratória, insulina/glicose, recuperação de cetoacidose → Redistribuição (shift intracelular) — causa mais comum no hospital (FEFosfato alta com perda persistente aponta causa renal)

• P baixo + perda renal (hiperparatireoidismo, Fanconi/defeito tubular, deficiência de vitamina D, diuréticos) + FEFosfato alta → Perda renal (FEFosfato baixa aponta redistribuição ou causa GI)

• P baixo + redução de ingesta/absorção (desnutrição, álcool, antiácidos quelantes, má absorção) → Baixa ingesta/absorção (Shift agudo por realimentação/insulina aponta redistribuição)

• P muito baixo (<1,0–1,5 mg/dL): fraqueza muscular/respiratória, rabdomiólise, hemólise, disfunção cardíaca → Hipofosfatemia grave (repor por via EV) (Hipofosfatemia leve assintomática pode ser corrigida por via oral)

• Classificar o mecanismo: Redistribuição (a mais comum no internado — realimentação/insulina/alcalose) vs perda renal vs baixa ingesta/absorção

• Fração de excreção de fosfato: FEFosfato alta = perda renal; baixa = causa extrarrenal (redistribuição/ingesta)

• Gravidade + síndrome de realimentação: <1,0 mg/dL ou sintomático = reposição EV; na realimentação do desnutrido/etilista, repor fósforo e monitorar (K, Mg) ao reintroduzir nutrição

Redistribuição

Passo-chave: Realimentação / insulina / alcalose

Fisiopatologia: Estímulos que ativam o metabolismo celular (carboidrato/insulina, alcalose respiratória, recuperação de cetoacidose) puxam fosfato para dentro das células.

Diagnóstico: P baixo + contexto de shift (realimentação, insulina, alcalose) + FEFosfato baixa.

Tratamento: Repor fósforo + corrigir o gatilho; na realimentação, avançar a dieta lentamente e monitorar eletrólitos.

Alerta: Síndrome de realimentação: introduzir nutrição devagar e repor fósforo.

Pegadinhas:

• Síndrome de realimentação no desnutrido/etilista é perigosa.
• Tratamento da cetoacidose desmascara hipofosfatemia.
• É a causa mais comum no paciente internado.

Perda Renal

Passo-chave: PTH / tubular / vitamina D

Fisiopatologia: O excesso de PTH, os defeitos tubulares (Fanconi) e a deficiência de vitamina D aumentam a excreção renal de fosfato.

Diagnóstico: P baixo + FEFosfato alta + causa renal (PTH, tubulopatia, vit D, FGF23).

Tratamento: Tratar a causa (PTH, vitamina D, tubulopatia) + repor fósforo conforme a gravidade.

Alerta: Hiperparatireoidismo e defeitos tubulares (Fanconi) espoliam fosfato.

Pegadinhas:

• Fanconi associa glicosúria, aminoacidúria e acidose tubular.
• Deficiência de vitamina D entra no diferencial.
• FGF23 alto em algumas formas (osteomalácia oncogênica).

Baixa Ingesta / Absorção

Passo-chave: Desnutrição / antiácidos / álcool

Fisiopatologia: A ingesta insuficiente ou a má absorção (desnutrição, álcool, antiácidos que ligam fosfato, doença disabsortiva) reduzem o fósforo.

Diagnóstico: P baixo + contexto nutricional/medicamentoso + FEFosfato baixa.

Tratamento: Corrigir a ingesta/absorção + suspender quelantes + repor fósforo.

Alerta: Antiácidos quelantes de fosfato são causa frequentemente esquecida.

Pegadinhas:

• Quelantes (hidróxido de alumínio/magnésio) reduzem absorção.
• Etilismo crônico é causa multifatorial.
• Costuma coexistir com hipomagnesemia.

Hipofosfatemia Grave

Passo-chave: <1,0–1,5 → repor EV

Fisiopatologia: A queda acentuada de fosfato compromete a produção de ATP, afetando músculo esquelético/respiratório, miocárdio e hemácias.

Diagnóstico: P muito baixo + manifestações (fraqueza, insuficiência respiratória, rabdomiólise, hemólise, disfunção cardíaca).

Tratamento: Reposição endovenosa de fosfato monitorizada (atenção a cálcio/Mg); tratar a causa.

Alerta: Fraqueza respiratória e arritmia: repor fósforo por via venosa.

Pegadinhas:

• Pode causar/agravar rabdomiólise e hemólise.
• Desmame ventilatório difícil por fraqueza muscular.
• Repor EV com monitorização de cálcio.