AVC Isquêmico

AVC Isquêmico Tempo é cérebro

Neuroimagem Urgente TC exclui hemorragia

Como decidir: Trombólise < 4,5h · Trombectomia < 24h (selecionados)

• Déficit focal súbito + TC SEM sangue → AVC isquêmico (TC exclui hemorragia antes de qualquer reperfusão)

• Déficit focal + TC com hiperdensidade (sangue) → AVC hemorrágico (Controle de PA + reverter anticoagulante; não trombolisar)

• Cefaleia em trovão + rigidez de nuca + TC com sangue subaracnóideo → HSA (PL com xantocromia se TC negativa)

• Síndrome motora/sensitiva pura subcortical, sem afasia/neglect → Lacunar (pequeno vaso) (Ausência de sinais corticais; HAS/DM)

• Múltiplos territórios + FA no ECG/Holter → Cardioembólico (Anticoagular após janela segura)

• TC de crânio SEM contraste: 1ª bifurcação e urgência (<25 min): exclui hemorragia, define isquêmico vs hemorrágico

• Janela temporal: Trombólise até 4,5h; trombectomia até 24h em selecionados. 'Tempo é cérebro'

• Investigação de mecanismo: Duplex carotídeo + ECG/Holter + eco definem prevenção secundária (lacunar/cardioembólico/aterotrombótico)

Mecanismo do Isquêmico Prevenção secundária

Lacunar (Pequeno Vaso)

Passo-chave: RM (DWI) + controle de HAS/DM

Fisiopatologia: Oclusão de pequena artéria perfurante → infarto subcortical.

Diagnóstico: Síndrome motora/sensitiva pura; lesão < 15 mm.

Tratamento: Antiagregaĉão + controle rígido de HAS/DM.

Alerta: Sem afasia/neglect (subcortical).

Pegadinhas:

• HAS e DM são os grandes fatores.
• Ausência de sinais corticais é característica.
• Dupla antiagregação curta no AVC menor.

Cardioembólico

Passo-chave: ECG + Holter + eco → anticoagular

Fisiopatologia: Êmbolo cardíaco (FA, trombo de VE) oclui artéria cerebral.

Diagnóstico: Múltiplos territórios; FA no ECG/Holter; trombo no eco.

Tratamento: Anticoagulação (DOAC) após janela segura.

Alerta: FA é a causa mais comum.

Pegadinhas:

• Transformação hemorrágica é frequente.
• Iniciar anticoagulação 4-14 dias após (depende do tamanho).
• Buscar FA paroxÍstica com monitorização prolongada.

Aterotrombótico

Passo-chave: Duplex carotídeo + AngioRM

Fisiopatologia: Placa carotídea/intracraniana → trombose ou êmbolo arterio-arterial.

Diagnóstico: Estenose > 50% no duplex; início escalonado.

Tratamento: Antiagregação dupla curta + estatina; endarterectomia/stent.

Alerta: Estenose > 70% sintomática: endarterectomia < 2 sem.

Pegadinhas:

• Estenose sintomática é indicação forte de revascularização precoce.
• Stuttering (início em degraus) sugere mecanismo arterial.
• Estatina de alta potÊncia sempre.

Criptogênico

Passo-chave: Loop recorder + pesquisa de FOP

Fisiopatologia: Sem causa definida após investigação padrão.

Diagnóstico: Investigação negativa; loop recorder revela FA oculta em ~25%.

Tratamento: Antiagregação; anticoagular se achar FA; fechar FOP em casos selecionados.

Alerta: FOP + < 60 anos: avaliar fechamento.

Pegadinhas:

• Monitorização prolongada revela FA em muitos.
• Fechamento de FOP só em selecionados.
• Reclassificar quando surge a causa.

AVC Hemorrágico TC hiperdenso

Hemorragia Intracerebral

Passo-chave: TC + PA < 140 + reverter ACO

Fisiopatologia: Ruptura de pequenas artérias (HAS) ou angiopatia amiloide.

Diagnóstico: TC com hiperdensidade; HAS (núcleos da base) vs amiloide (lobar).

Tratamento: Controle de PA (< 140), reverter anticoagulante; cirurgia em casos específicos.

Alerta: Hematoma expande em 1/3 nas primeiras horas.

Pegadinhas:

• Controle precoce e rígido da PA reduz a expansão.
• Cerebelo > 3 cm: avaliar cirurgia.
• Reverter anticoagulante imediatamente.

Hemorragia Subaracnóidea

Passo-chave: TC + AngioTC; PL se TC negativa

Fisiopatologia: Ruptura de aneurisma → sangue no espaço subaracnóideo.

Diagnóstico: TC < 6h (sens > 98%); PL com xantocromia se TC negativa.

Tratamento: Tratar o aneurisma (clip/coil); prevenir vasoespasmo (nimodipino).

Alerta: Cefaleia em trovão = pior da vida.

Pegadinhas:

• TC tardia perde sensibilidade — fazer PL.
• Nimodipino previne isquemia tardia.
• Cefaleia súbita máxima exige investigação.