Hipotireoidismo

Hipotireoidismo T4 baixo + sintomas

Coma mixedematoso? Primário vs Central TSH + T4 livre + nível de consciência

Como decidir: Emergência (coma) → depois TSH alto (primário) vs baixo (central).

• Hipotermia + rebaixamento + hiponatremia + bradicardia + precipitante (infecção, frio, sedativo) → Coma mixedematoso (emergência) (Hipotireoidismo estável não rebaixa nem causa hipotermia profunda)

• TSH ALTO + T4 livre baixo → Hipotireoidismo primário (tireoide) (TSH baixo/normal com T4 baixo aponta causa central)

• T4 livre baixo + TSH baixo ou inapropriadamente normal + doença hipotálamo-hipofisária → Hipotireoidismo central (TSH alto exclui causa central)

• TSH elevado + T4 livre NORMAL + assintomático/oligossintomático → Hipotireoidismo subclínico (T4 baixo já caracteriza hipotireoidismo franco)

• TSH + T4 livre: TSH alto = primário; TSH baixo/normal com T4 baixo = central. É a bifurcação inicial

• Quadro neurológico + hipotermia + Na: Rebaixamento + hipotermia + hiponatremia levanta coma mixedematoso — tratar antes de confirmar

• Cortisol antes de repor T4 (se central/coma): Repor levotiroxina antes do cortisol pode precipitar crise adrenal — dosar/cobrir cortisol primeiro

Coma Mixedematoso

Passo-chave: Hipotermia + rebaixamento + hipotireoidismo

Fisiopatologia: Descompensação extrema do hipotireoidismo: queda do metabolismo basal → hipotermia, hipoventilação, hiponatremia, bradicardia e rebaixamento, deflagrada por um precipitante.

Diagnóstico: Clínico: hipotireoidismo grave + hipotermia + alteração de consciência + hiponatremia, geralmente em idoso com infecção/frio/sedativo.

Tratamento: UTI + levotiroxina EV (± T3) + hidrocortisona (antes do T4) + reaquecimento passivo + suporte ventilatório + tratar o precipitante.

Alerta: Hidrocortisona ANTES da levotiroxina (cobrir possível insuficiência adrenal).

Pegadinhas:

• Cortisol antes do T4 — evitar crise adrenal.
• Reaquecimento ativo agressivo pode causar colapso vascular.
• Mortalidade alta mesmo tratado.

Hipotireoidismo Primário

Passo-chave: TSH alto + T4 livre baixo

Fisiopatologia: Falência da própria tireoide (Hashimoto é a principal causa; pós-radioiodo, pós-cirurgia, drogas) → T4 baixo com TSH compensatório alto.

Diagnóstico: TSH alto + T4 livre baixo. Anti-TPO positivo aponta Hashimoto.

Tratamento: Levotiroxina, ajustada pelo TSH. Começar com dose menor no idoso/cardiopata e titular.

Alerta: Iniciar levotiroxina com cautela no idoso/coronariopata.

Pegadinhas:

• Hashimoto é a causa mais comom em área suficiente em iodo.
• Tomar levotiroxina em jejum, longe de cálcio/ferro.
• Hipotireoidismo causa hiponatremia e dislipidemia.

Hipotireoidismo Central

Passo-chave: T4 baixo + TSH baixo/normal

Fisiopatologia: Deficiência de TSH (hipófise) ou TRH (hipotálamo) — tumor, cirurgia, radioterapia, Sheehan — reduz o estímulo à tireoide.

Diagnóstico: T4 livre baixo com TSH baixo ou inapropriadamente normal. Investigar os demais eixos hipofisários + imagem de sela.

Tratamento: Levotiroxina guiada pelo T4 livre (não pelo TSH). Repor cortisol antes, se coexistir insuficiência adrenal.

Alerta: Avaliar e cobrir o eixo adrenal antes de repor T4.

Pegadinhas:

• Guiar pelo T4 livre, não pelo TSH.
• Sempre avaliar os outros eixos hipofisários.
• Repor cortisol antes do T4.

Hipotireoidismo Subclínico

Passo-chave: TSH alto + T4 livre normal

Fisiopatologia: Reserva tireoidiana reduzida: a tireoide mantém T4 normal à custa de TSH elevado.

Diagnóstico: TSH elevado com T4 livre normal; confirmar com nova dosagem.

Tratamento: Observar e repetir; tratar se TSH >10, sintomas, anti-TPO positivo, gestação ou infertilidade.

Alerta: Tratar se TSH>10, sintomático, gestante ou anti-TPO+.

Pegadinhas:

• Nem todo subclínico precisa de levotiroxina.
• Na gestante, tratar mais liberalmente.
• Confirmar antes de rotular (TSH varia).