Doença Granulomatosa

Granuloma Caseoso vs não caseoso

Infeccioso vs não infeccioso Caseificação + colorações/culturas + contexto

Como decidir: Caseoso → TB/infeccioso. Não caseoso + adenopatia hilar → sarcoidose (após excluir infecção).

• Granuloma CASEOSO + epidemiologia/contato + BAAR/cultura/PPD-IGRA positivos → Tuberculose (excluir SEMPRE no Brasil) (Granuloma não caseoso com culturas negativas afasta TB ativa)

• Granuloma + área endêmica/exposição rural + lesões mucocutâneas/pulmonares (paracoccidioidomicose, histoplasmose) → Micose endêmica (fúngica) (Sem exposição/achados fúngicos, considerar outras causas)

• Granuloma NÃO caseoso + adenopatia hilar bilateral + acometimento multissistêmico, com infecção excluída → Sarcoidose (Caseificação ou cultura positiva aponta causa infecciosa)

• Granuloma + vasculite/ANCA (granulomatose com poliangeíte) ou reação a corpo estranho → Granulomatose não infecciosa (vasculite/corpo estranho) (Adenopatia hilar bilateral sistêmica aponta sarcoidose)

• Caseoso vs não caseoso: Caseificação aponta infeccioso (sobretudo TB); não caseoso amplia para sarcoidose e outras

• Excluir infecção antes de imunossuprimir: Colorações e culturas especiais (BAAR, fungos), PPD/IGRA; no Brasil pesquisar TB e paracoccidioidomicose ativamente

• Biópsia + contexto: Histologia + epidemiologia + sistema acometido; sarcoidose é diagnóstico de exclusão das causas infecciosas

Tuberculose

Passo-chave: Granuloma caseoso → BAAR/cultura

Fisiopatologia: Mycobacterium tuberculosis induz granuloma caseoso; pode acometer pulmão e qualquer órgão (formas extrapulmonares).

Diagnóstico: Granuloma caseoso + BAAR/cultura/TRM-TB + epidemiologia. PPD/IGRA apoiam (infecção, não doença).

Tratamento: Esquema antituberculose padronizado + notificação + investigação de contatos.

Alerta: No Brasil, TB é o primeiro a excluir em qualquer granuloma.

Pegadinhas:

• Forma extrapulmonar é comum (ganglionar, pleural, meníngea).
• Cultura/TRM-TB confirmam e testam resistência.
• Excluir antes de corticoide na 'sarcoidose'.

Micose Endêmica

Passo-chave: Paracoco/histoplasmose (exposição rural)

Fisiopatologia: Fungos endêmicos (Paracoccidioides, Histoplasma) causam doença granulomatosa pulmonar e disseminada.

Diagnóstico: Granuloma + epidemiologia + exame micológico/cultura/sorologia; lesões mucocutâneas características na paracoco.

Tratamento: Antifúngico específico (itraconazol; anfotericina nas formas graves).

Alerta: Paracoccidioidomicose: lesões mucocutâneas + pulmonares no trabalhador rural.

Pegadinhas:

• Paracoco: 'roda de leme' na micologia; lesões em mucosa oral.
• Histoplasmose: cavernas/exposição a fezes de aves/morcegos.
• Diferencial importante com TB no Brasil.

Sarcoidose

Passo-chave: Granuloma não caseoso + adenopatia hilar

Fisiopatologia: Doença granulomatosa sistêmica de causa desconhecida, com granulomas não caseosos e adenopatia hilar bilateral.

Diagnóstico: Granuloma não caseoso + adenopatia hilar bilateral + acometimento multissistêmico, após excluir infecção.

Tratamento: Muitos regridem espontaneamente; corticoide se acometimento significativo de órgão.

Alerta: Diagnóstico de exclusão — afastar TB e fungo primeiro.

Pegadinhas:

• ECA sérica é inespecífica.
• Estágios radiológicos guiam o prognóstico.
• Conecta-se ao framework de DPI (padrão pulmonar).

Não Infecciosa (Vasculite/Corpo Estranho)

Passo-chave: ANCA / reação a corpo estranho

Fisiopatologia: Granulomas em vasculites (granulomatose com poliangeíte) ou como reação a material exógeno (corpo estranho).

Diagnóstico: Granuloma + contexto de vasculite (ANCA, acometimento de vias aéreas/rim) ou história de exposição a corpo estranho.

Tratamento: Imunossupressão na vasculite (ver framework de vasculite); remover o corpo estranho quando aplicável.

Alerta: Granulomatose com poliangeíte: via aérea + pulmão + rim + ANCA.

Pegadinhas:

• GPA: sinusite destrutiva + nódulos pulmonares + glomerulonefrite.
• c-ANCA/anti-PR3 apoiam a GPA.
• Conecta-se ao framework de vasculite.