Síndrome de Cushing

Síndrome de Cushing Hipercortisolismo

ACTH-dependente vs independente Confirmar cortisol → dosar ACTH

Como decidir: Exógeno (mais comum) → ACTH alto (hipófise/ectópico) vs baixo (adrenal).

• Estigmas cushingoides + uso de corticoide (qualquer via, inclusive inalatório/tópico) → Cushing exógeno (iatrogênico) (É a causa mais comum — sempre revisar fármacos antes de investigar causa endógena)

• Hipercortisolismo confirmado + ACTH ALTO + microadenoma hipofisário → Doença de Cushing (adenoma hipofisário) (ACTH suprimido aponta causa adrenal; ACTH muito alto + tumor extrahipofisário aponta ectópico)

• ACTH muito ALTO + hipocalemia + instalação rápida + neoplasia (pulmão de pequenas células) → ACTH ectópico (Doença de Cushing tem ACTH menos elevado e curso mais arrastado)

• Hipercortisolismo + ACTH SUPRIMIDO + massa adrenal → Cushing adrenal (adenoma/carcinoma) (ACTH alto exclui causa adrenal autônoma)

• Triagem de hipercortisolismo: Cortisol livre urinário 24h, cortisol salivar noturno ou supressão com dexametasona 1 mg — confirmam antes de localizar

• ACTH plasmático: A 2ª bifurcação: alto = dependente (hipófise/ectópico); suprimido = independente (adrenal)

• Imagem dirigida + testes de confirmação: RM de sela (hipófise), TC tórax/abdome (ectópico/adrenal); dexametasona alta dose/ CRH para localizar

Cushing Exógeno (Iatrogênico)

Passo-chave: Corticoide + fácies cushingoide + ACTH↓

Fisiopatologia: Corticoide exógeno produz o fenótipo de Cushing e suprime o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal — o ACTH e o cortisol endógeno ficam baixos.

Diagnóstico: História de corticoterapia (oral, inalatória, tópica, infiltração) + estigmas + ACTH e cortisol endógenos suprimidos.

Tratamento: Desmame lento do corticoide; usar a menor dose eficaz; 'sick day rules' durante o desmame.

Alerta: Causa mais comum. Não suspender corticoide abruptamente (risco de crise adrenal).

Pegadinhas:

• Revisar TODAS as vias (inalatório/tópico também suprimem).
• Suspensão abrupta → crise adrenal.
• Não pedir investigação endógena sem antes excluir o exógeno.

Doença de Cushing

Passo-chave: ACTH↑ + microadenoma hipofisário

Fisiopatologia: Adenoma corticotrófico da hipófise secreta ACTH em excesso → hiperplasia adrenal bilateral e hipercortisolismo.

Diagnóstico: Hipercortisolismo + ACTH alto + RM de sela. Cateterismo de seio petroso se imagem duvidosa (diferenciar de ectópico).

Tratamento: Cirurgia transesfenoidal (1ª linha). Radioterapia/medicações (cabergolina, cetoconazol) ou adrenalectomia se falha.

Alerta: Causa endógena mais comum; predomínio em mulheres.

Pegadinhas:

• Cateterismo de seio petroso diferencia de ectópico.
• Microadenoma pode não aparecer na RM.
• Síndrome de Nelson após adrenalectomia bilateral.

ACTH Ectópico

Passo-chave: ACTH muito↑ + K↓ + tumor

Fisiopatologia: Tumor não hipofisário (carcinoma de pequenas células, carcinoide, tumores neuroendócrinos) secreta ACTH → hipercortisolismo intenso e rápido.

Diagnóstico: ACTH muito elevado + hipocalemia + alcalose metabólica + hiperpigmentação. Localizar o tumor (TC/PET).

Tratamento: Tratar o tumor; controle do cortisol (cetoconazol, metirapona); cuidar da hipocalemia.

Alerta: Pensar em pulmão de pequenas células; quadro pode ser agudo e grave.

Pegadinhas:

• Instalação rápida com hipocalemia marcante.
• Hiperpigmentação pelo ACTH muito alto.
• Não suprime com dexametasona alta dose (vs doença de Cushing).

Cushing Adrenal

Passo-chave: ACTH↓ + massa adrenal

Fisiopatologia: Adenoma ou carcinoma adrenal produz cortisol de forma autônoma → ACTH suprimido por feedback.

Diagnóstico: Hipercortisolismo + ACTH baixo + massa adrenal na TC. Avaliar tamanho/características (carcinoma).

Tratamento: Adrenalectomia. Repor glicocorticoide no pós-operatório (eixo contralateral suprimido).

Alerta: Carcinoma adrenal pode cursar com virilização e crescimento rápido.

Pegadinhas:

• ACTH suprimido + massa adrenal fecham o quadro.
• Repor cortisol no pós-op até o eixo recuperar.
• Carcinoma: crescimento rápido + andrógenos elevados.