Tromboembolismo Venoso / Trombofilia

Tromboembolismo Venoso Confirmar evento → caracterizar

Confirmar e classificar Probabilidade + D-dímero + imagem; provocado?

Como decidir: TVP/TEP confirmados; depois provocado (3 meses) vs não provocado (estender + trombofilia).

• Edema/dor unilateral de membro + fator de risco + Doppler venoso positivo → Trombose venosa profunda (TVP) (Edema bilateral simétrico sugere causa sistêmica, não TVP)

• Dispneia/dor pleurítica súbita + taquicardia/hipoxemia + AngioTC com falha de enchimento → Tromboembolismo pulmonar (TEP) (RX alterado com outra explicação reduz a probabilidade; instabilidade aponta TEP de alto risco)

• TEV com fator transitório maior (cirurgia, imobilização, trauma, gestação/puerpério, estrogênio) → TEV provocado (Ausência de fator transitório aponta não provocado)

• TEV sem fator identificável, recorrente, em sítio incomum, no jovem ou com história familiar forte → TEV não provocado (rastrear trombofilia + anticoagulação estendida) (Fator transitório claro torna desnecessária a investigação de trombofilia)

• Probabilidade pré-teste (Wells) + D-dímero: Baixa probabilidade + D-dímero <500 (ajustado por idade) exclui; alta probabilidade vai direto à imagem

• Imagem confirmatória: Doppler venoso (TVP); AngioTC de tórax (TEP). Instabilidade hemodinâmica = TEP de alto risco → trombólise

• Provocado vs não provocado + quando testar trombofilia: Define a DURAÇÃO; testar trombofilia só em não provocado selecionado (jovem, recorrente, sítio incomum, familiar) — fora da fase aguda e da anticoagulação

Trombose Venosa Profunda

Passo-chave: Edema unilateral + Doppler+

Fisiopatologia: Trombo no sistema venoso profundo (estase, lesão endotelial, hipercoagulabilidade — tríade de Virchow) obstrui o retorno e pode embolizar.

Diagnóstico: Edema/dor unilateral + fatores de risco. Wells orienta; D-dímero (baixa prob) e Doppler venoso confirmam.

Tratamento: Anticoagulação (DOAC na maioria). Avaliar duração pela classificação provocado/não provocado.

Alerta: TVP proximal pode embolizar — investigar TEP se sintomas torácicos.

Pegadinhas:

• TVP distal isolada pode ser conduzida com vigilância em casos selecionados.
• Phlegmasia (TVP maciça) ameaça o membro.
• Investigar neoplasia oculta no TEV não provocado conforme o caso.

Tromboembolismo Pulmonar

Passo-chave: Dispneia súbita + AngioTC+

Fisiopatologia: Êmbolo (geralmente de TVP de membros) oclui a circulação pulmonar, aumentando a pós-carga do VD; maciço causa choque obstrutivo.

Diagnóstico: Dispneia/dor pleurítica + Wells/PERC; D-dímero (baixa prob) e AngioTC (padrão-ouro). Avaliar VD (eco/troponina/BNP) para estratificar risco.

Tratamento: Anticoagulação. Alto risco (instável): trombólise/embolectomia. Risco intermediário: monitorizar VD.

Alerta: TEP com hipotensão/choque = alto risco → trombólise (se sem contraindicação).

Pegadinhas:

• RX de tórax costuma ser normal ou inespecífico.
• Disfunção de VD + troponina = risco intermediário.
• PESI estratifica mortalidade e elegibilidade para tratamento domiciliar.

TEV Provocado

Passo-chave: Fator transitório → ~3 meses

Fisiopatologia: Evento desencadeado por fator de risco transitório maior (cirurgia, imobilização, trauma, gestação, estrogênio), com baixo risco de recorrência após a remoção do fator.

Diagnóstico: TEV + fator provocador transitório identificável.

Tratamento: Anticoagulação por ~3 meses; reavaliar. Investigação de trombofilia não está indicada.

Alerta: Não rastrear trombofilia quando há fator transitório claro.

Pegadinhas:

• Fator transitório maior → curso definido (3 meses).
• Rastreio de trombofilia não muda a conduta aqui.
• Reavaliar risco-benefício ao suspender.

TEV Não Provocado / Trombofilia

Passo-chave: Sem fator → estender + considerar trombofilia

Fisiopatologia: TEV sem fator transitório, recorrente, em sítio incomum ou familiar sugere predisposição (trombofilia hereditária/adquirida — SAF) e maior risco de recorrência.

Diagnóstico: TEV não provocado. Considerar SAF (anticoagulante lúpico, anticardiolipina, anti-β2-GP1), trombofilias hereditárias e neoplasia oculta conforme o contexto.

Tratamento: Anticoagulação estendida (avaliar risco de sangramento). SAF: preferir antagonista da vitamina K.

Alerta: Investigar trombofilia fora da fase aguda e longe da anticoagulação (resultados falseados).

Pegadinhas:

• Testar trombofilia NÃO no agudo e NÃO durante anticoagulação (exceto SAF com cautela).
• SAF muda o anticoagulante (evitar DOAC no SAF de alto risco).
• TEV não provocado no idoso: pesquisar neoplasia conforme avaliação.