Isquemia Mesentérica

Isquemia Mesentérica Dor desproporcional ao exame

Qual o mecanismo? Súbito vs arrastado + contexto vascular

Como decidir: Embólica (súbita, FA) / trombótica (sobre angina abdominal) / NOMI (baixo fluxo) / venosa (hipercoagulável).

• Dor abdominal SÚBITA e intensa desproporcional ao exame + fibrilação atrial / fonte cardioembólica → Embolia arterial mesentérica (mais comum) (Dor pós-prandial crônica prévia aponta trombose sobre aterosclerose)

• Angina abdominal crônica (dor pós-prandial + perda de peso + sitofobia) que agudiza + aterosclerose difusa → Trombose arterial mesentérica (Início abrupto sem história prévia aponta embolia)

• Dor + estado de baixo fluxo (choque, vasopressor em alta dose, IC grave) SEM oclusão na angio → Isquemia não-oclusiva (NOMI) (Oclusão arterial/venosa na AngioTC afasta NOMI)

• Dor subaguda + estado de hipercoagulabilidade / hipertensão portal / trombofilia → Trombose venosa mesentérica (Quadro hiperagudo com FA aponta embolia arterial)

• Dor desproporcional + lactato/acidose: Exame 'inocente' com dor intensa é a armadilha; lactato e acidose metabólica indicam isquemia avançada

• AngioTC de abdome: Padrão-ouro: falha de enchimento arterial/venoso, pneumatose intestinal, gás no sistema porta

• ECG/eco + exploração cirúrgica: Buscar fonte embólica (FA); peritonite/isquemia transmural → laparotomia sem demora

Embolia Arterial

Passo-chave: Súbita + FA → AngioTC/revascularização

Fisiopatologia: Êmbolo (geralmente da FA) oclui a artéria mesentérica superior, tipicamente após a origem da cólica média, poupando segmentos proximais.

Diagnóstico: Dor súbita desproporcional + fonte embólica. AngioTC mostra falha de enchimento abrupta.

Tratamento: Anticoagulação + revascularização (embolectomia/endovascular) + ressecção do intestino inviável. Antibiótico.

Alerta: FA sem anticoagulação + dor abdominal súbita = pensar embolia mesentérica.

Pegadinhas:

• Mais comum dos mecanismos.
• Poupa jejuno proximal (origem da AMS).
• 'Second look' cirúrgico se viabilidade duvidosa.

Trombose Arterial

Passo-chave: Angina abdominal prévia + aterosclerose

Fisiopatologia: Trombose sobre placa aterosclerótica na origem da AMS, em paciente com aterosclerose difusa; muitas vezes precedida de isquemia crônica.

Diagnóstico: Agudização de angina abdominal crônica + aterosclerose. AngioTC mostra oclusão na origem do vaso.

Tratamento: Revascularização (endovascular/cirúrgica) + ressecção do não viável + anticoagulação/antiagregação.

Alerta: História de dor pós-prandial e emagrecimento precede o evento agudo.

Pegadinhas:

• Pródromo de 'angina abdominal' é a pista.
• Acomete origem da AMS (vs embolia, mais distal).
• Fatores de risco cardiovascular presentes.

Isquemia Não-Oclusiva (NOMI)

Passo-chave: Baixo fluxo sem oclusão

Fisiopatologia: Vasoconstrição esplâncnica em estados de baixo débito (choque, IC, diálise, vasopressor) reduz a perfusão sem oclusão de vaso.

Diagnóstico: Dor + contexto de baixo fluxo; AngioTC sem oclusão, com afilamento difuso dos vasos. Lactato elevado.

Tratamento: Otimizar o débito, reduzir vasopressor se possível, vasodilatador intra-arterial em casos selecionados; suporte.

Alerta: Suspeitar no doente crítico em vasopressor que piora a dor abdominal.

Pegadinhas:

• Paciente de UTI é o cenário típico.
• Sem oclusão na angio.
• Mortalidade alta (doença de base grave).

Trombose Venosa Mesentérica

Passo-chave: Subaguda + hipercoagulabilidade

Fisiopatologia: Trombose das veias mesentéricas (trombofilia, hipertensão portal, neoplasia, pós-operatório) causa congestão e isquemia de instalação mais lenta.

Diagnóstico: Dor subaguda + fatores de risco trombótico. AngioTC (fase venosa) mostra trombo na veia mesentérica/porta.

Tratamento: Anticoagulação é a base; cirurgia se sinais de infarto/peritonite. Investigar trombofilia.

Alerta: Investigar trombofilia e hipertensão portal.

Pegadinhas:

• Curso mais arrastado que o arterial.
• Anticoagulação precoce muda o prognóstico.
• Pesquisar estado de hipercoagulabilidade.