Pancreatite Aguda

Pancreatite Aguda Diagnóstico → causa → gravidade

Causa e gravidade Etiologia (biliar/álcool/metabólica) + falência orgânica

Como decidir: Biliar (mais comum) vs álcool/metabólica. Gravidade = falência orgânica persistente/necrose.

• Dor epigástrica em faixa irradiada ao dorso + lipase/amilase ≥3× o normal (± imagem compatível) → Diagnóstico de pancreatite aguda (2 de 3 critérios) (Elevação discreta de enzimas sem dor típica não fecha o diagnóstico)

• Litíase biliar na USG + elevação de transaminases/FA/bilirrubina ± colangite → Pancreatite biliar (avaliar CPRE se colangite/obstrução) (USG sem cálculo + etilismo aponta causa alcoólica)

• Etilismo, hipertrigliceridemia acentuada, hipercalcemia ou fármaco → Pancreatite não biliar (metabólica/alcoólica/medicamentosa) (Cálculo biliar presente aponta etiologia biliar)

• SIRS persistente, falência orgânica que não resolve em 48h, necrose extensa (BISAP/escores altos) → Pancreatite grave (Sem falência orgânica persistente é leve/moderada)

• Diagnóstico = 2 de 3: Dor típica + enzima ≥3× + imagem (TC não é obrigatória para diagnosticar; reservada a dúvida/complicações)

• Investigar a etiologia: USG de abdome (cálculo), triglicérides e cálcio, história de álcool/fármacos; a biliar muda a conduta (CPRE/colecistectomia)

• Estratificar gravidade: Falência orgânica persistente (>48h) define grave; escores (BISAP/Ranson/APACHE) e proteína C-reativa auxiliam

Diagnóstico e Suporte

Passo-chave: 2 de 3 → hidratar + analgesia + nutrir

Fisiopatologia: A ativação intrapancreática de enzimas autodigere o pâncreas, com inflamação local e resposta sistêmica.

Diagnóstico: Dor típica + lipase ≥3× ± imagem. Lipase é mais específica que amilase.

Tratamento: Hidratação EV criteriosa + analgesia + dieta precoce conforme tolerância (não 'repouso pancreático' prolongado). Antibiótico só se infecção.

Alerta: Hidratação adequada (não excessiva) e nutrição precoce são a base.

Pegadinhas:

• TC precoce não muda conduta na maioria — evitar de rotina.
• Nutrição enteral precoce é preferível ao jejum prolongado.
• Antibiótico profilático não indicado na pancreatite não infectada.

Pancreatite Biliar

Passo-chave: Cálculo → colecistectomia; CPRE se colangite

Fisiopatologia: A migração de cálculo obstrui a papila e deflagra a pancreatite; é a etiologia mais comum.

Diagnóstico: USG com litíase + alteração de provas hepáticas. Colangio-RM/ecoendoscopia se dúvida de coledocolitíase.

Tratamento: Suporte + CPRE se colangite/obstrução persistente; colecistectomia na mesma internação (leve) para prevenir recorrência.

Alerta: Colangite associada = CPRE urgente.

Pegadinhas:

• CPRE não é para toda pancreatite biliar — só colangite/obstrução.
• Colecistectomia precoce evita recorrência.
• Provas hepáticas alteradas no início sugerem causa biliar.

Metabólica / Alcoólica

Passo-chave: Álcool, triglicérides, cálcio, fármacos

Fisiopatologia: Álcool, hipertrigliceridemia acentuada, hipercalcemia e fármacos lesam o ácino pancreático.

Diagnóstico: Ausência de cálculo + fator metabólico/tóxico identificado (história de álcool, triglicérides, cálcio).

Tratamento: Tratar a causa (abstinência; reduzir triglicérides — insulina/aférese; corrigir cálcio) + suporte.

Alerta: Triglicérides muito altos (>1000) podem causar e perpetuar a pancreatite.

Pegadinhas:

• Hipertrigliceridemia pode falsear amilase (medir triglicérides).
• Álcool é causa comum de recorrência.
• Revisar fármacos pancreatotóxicos.

Pancreatite Grave

Passo-chave: Falência orgânica persistente / necrose

Fisiopatologia: A resposta inflamatória intensa causa falência orgânica e/ou necrose pancreática, com alta morbimortalidade.

Diagnóstico: Falência orgânica persistente (>48h) e/ou necrose na TC com contraste (indicada após 48-72h se suspeita).

Tratamento: Suporte intensivo (volume, órgão); necrose infectada → antibiótico + intervenção tardia/escalonada (não cirurgia precoce).

Alerta: Necrose infectada (piora tardia + gás) muda a conduta — não puncionar de rotina.

Pegadinhas:

• Adiar a abordagem da necrose ('step-up', tardio).
• Piora após 1ª semana sugere infecção da necrose.
• Punção da necrose só se for mudar a conduta.