Distúrbios das Plaquetas

Plaquetopenia Confirmar → mecanismo

Produção vs Destruição vs Sequestro Esfregaço + medula + contexto

Como decidir: Repetir (pseudo). Esquizócitos = MAHA. Esplenomegalia = sequestro. Medula define produção.

• Plaquetopenia isolada + grumos plaquetários no esfregaço + tubo com EDTA, paciente assintomático → Pseudoplaquetopenia (artefato) (Sangramento real e esfregaço sem grumos afastam artefato — repetir em citrato)

• Plaquetopenia + medula pobre (quimioterapia, infiltração, aplasia, álcool, deficiência de B12/folato) → Produção reduzida (Medula rica com destruição periférica aponta consumo/imune)

• Plaquetopenia isolada + destruição periférica (PTI, fármaco, pós-viral) + medula rica em megacariócitos → Destruição imune (PTI) (Esquizócitos/coagulopatia apontam MAHA/CIVD, não PTI)

• Esquizócitos + plaquetopenia + anemia hemolítica + IRA/alteração neurológica → Microangiopatia (PTT/SHU/CIVD) — emergência (Sem esquizócitos nem hemólise, considerar PTI/produção)

• Plaquetopenia (raramente <20.000) + esplenomegalia (cirrose/hipertensão portal) → Sequestro esplênico (hiperesplenismo) (Plaquetas muito baixas com baço normal apontam destruição/produção)

• Esfregaço periférico: Grumos → pseudoplaquetopenia; esquizócitos → MAHA; blastos → leucemia; megatrombócitos → destruição periférica

• Contexto + exame do baço: Fármaco/heparina, sepse, gestação, esplenomegalia (sequestro) direcionam; PTI é diagnóstico de exclusão

• Coagulograma + LDH/esquizócitos + urgência: TP/TTPa/fibrinogênio (CIVD); LDH+esquizócitos (MAHA). <10-20.000, sangramento ou esquizócitos = emergência

Pseudoplaquetopenia

Passo-chave: Grumos no EDTA → repetir em citrato

Fisiopatologia: Aglutinação de plaquetas dependente de EDTA in vitro produz contagem falsamente baixa, sem doença real.

Diagnóstico: Plaquetopenia isolada em paciente assintomático + grumos plaquetários no esfregaço. Confirma-se repetindo em tubo com citrato.

Tratamento: Nenhum — apenas reconhecer o artefato e relatar a contagem correta.

Alerta: Não transfundir nem investigar antes de excluir o artefato.

Pegadinhas:

• Sempre olhar o esfregaço antes de agir numa plaquetopenia 'isolada'.
• Repetir em citrato corrige.
• Evita transfusões e investigações desnecessárias.

Produção Reduzida

Passo-chave: Medula pobre (quimio, infiltração, B12)

Fisiopatologia: Falência da megacariopoese por quimioterapia, infiltração medular, aplasia, álcool ou deficiência de B12/folato.

Diagnóstico: Plaquetopenia (frequentemente com outras citopenias) + medula hipo/infiltrada. Esfregaço pode mostrar blastos.

Tratamento: Tratar a causa medular; suporte transfusional conforme sangramento/contagem.

Alerta: Plaquetopenia com outras citopenias sugere problema medular.

Pegadinhas:

• Citopenias múltiplas apontam medula.
• Megaloblastose (B12/folato) é causa reversível.
• Esfregaço com blastos → leucemia (encaminhar).

Destruição Imune (PTI)

Passo-chave: Plaquetopenia isolada + medula rica

Fisiopatologia: Autoanticorpos contra plaquetas aceleram sua destruição periférica; a medula responde com megacariócitos abundantes.

Diagnóstico: Plaquetopenia isolada, esfregaço sem esquizócitos, sem outra causa. Revisar fármacos (incl. heparina – HIT).

Tratamento: Observar se leve. Corticoide ± imunoglobulina se sangramento/plaquetas muito baixas. Suspender fármaco suspeito.

Alerta: PTI é diagnóstico de exclusão; tratar se sangramento ou plaquetas muito baixas.

Pegadinhas:

• HIT: plaquetopenia 5-10 dias após heparina + TROMBOSE (não sangramento).
• PTI é por exclusão.
• Imunoglobulina age rápido em sangramento grave.

Microangiopatia (PTT/SHU/CIVD)

Passo-chave: Esquizócitos + plaquetopenia + disfunção

Fisiopatologia: Lesão endotelial e microtrombos consomem plaquetas e fragmentam hemácias (esquizócitos), com isquemia de órgãos (rim, SNC).

Diagnóstico: Esquizócitos + plaquetopenia + hemólise (LDH alto, haptoglobina baixa) ± IRA/neuro. CIVD altera o coagulograma; PTT/SHU não.

Tratamento: PTT: plasmaférese urgente. SHU: suporte (± eculizumabe no atípico). CIVD: tratar a causa + repor conforme sangramento.

Alerta: PTT: plasmaférese imediata. NÃO transfundir plaquetas na PTT/SHU.

Pegadinhas:

• Transfusão de plaquetas pode piorar a PTT — evitar.
• Coagulograma normal separa PTT/SHU de CIVD.
• Pêntade da PTT raramente completa — tratar com a tríade.

Sequestro Esplênico

Passo-chave: Esplenomegalia + plaquetas raramente <20 mil

Fisiopatologia: O baço aumentado sequestra plaquetas circulantes; a produção medular é normal e o sangramento espontâneo é raro.

Diagnóstico: Plaquetopenia moderada + esplenomegalia, geralmente no contexto de cirrose/hipertensão portal.

Tratamento: Tratar a doença de base; raramente requer intervenção específica sobre as plaquetas.

Alerta: Reflete a doença de base (cirrose/hipertensão portal).

Pegadinhas:

• Plaquetas <20.000 são incomuns só por sequestro.
• Marcador de hipertensão portal.
• Medula é rica (resposta preservada).